汤峥鸣 方 遴

　　最近，电视剧《心术》的热播，让本已十分紧绷的医患关系再度成为社会关注的焦点。据上海市黄浦区人民法院的统计数据显示，虽然医疗纠纷案件已呈现明显下降趋势，但去年该院还是受理了73件案件。这其中，诸如涉及侵犯患者知情同意权、缺陷医疗器械的赔偿等侵权责任法实施后的新类型案件也开始逐渐出现。日前，黄浦区法院发布年度医疗纠纷审判白皮书，对规范医疗机构的诊疗行为和引导患者理性维权提出建议。

　　复诊时修补手术伤口

　　医院被诉侵犯知情权

　　孙女士因为肛瘘在上海一家三级甲等医院就诊并接受手术治疗。出院后孙女士的病情恢复得并不理想，因为伤口一直没有痊愈，她还多次到这家医院进行复诊治疗。几次复诊后，孙女士竟发现，复诊时医生竟然对她的伤口实施了第二次手术，而她对此却全然不知。

　　据孙女士称，当时医生既没有书面告知要对其再次进行手术也没有征得她的同意，更没有制作相应的手术和病历记录。孙女士认为，医生的行为已经剥夺了她的知情同意权，因此将医院告上法庭索赔后续治疗费及精神抚慰金近万元。

　　孙女士指出，根据侵权责任法第五十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；未尽到该义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　对此，医院则辩称，医生只是为孙女士实施了一次手术，然后根据术后伤口的恢复情况进行修补，并未实施第二次手术。并且当时医生已经口头告知并征得了患者同意，不存在未经同意施行手术的情况。

　　医院为孙女士实施的伤口修补是否属于“实施手术、特殊检查和特殊治疗”的范畴？医院是否应征得孙女士的书面同意？孙女士的后续治疗与医院施行的伤口修补之间是否存在因果关系？庭审中，孙女士与医院围绕这三个争议焦点展开了激烈的辩论。

　　日前，在法院的主持下，医院从规范自身医疗行为的角度自愿对孙女士进行适当补偿，孙女士当场接受了被告的履行款并向法院申请撤诉。

　　植入的医疗器械质量存疑

　　患者举证不力索赔被驳回

　　2008年4月，黄女士在上海一家知名的大医院接受了上颌骨截骨术，手术中医生在截骨处植入了4块钛板。然而手术后仅3个月，由于植入的钛板外露，黄女士的面部外形出现了左右不对称现象。无奈之下，黄女士只能听从医生建议再次到该医院接受拆除钛板的手术。

　　无缘无故挨了这第二刀，黄女士心里十分不满。她认为，钛板外露是因为医院的钛板有质量问题造成的。她还发现，医院给她使用的两块钛板没有追溯卡，应该属于不合格产品。于是黄女士向医院和钛板的生产厂家提出了10万元的赔偿要求。

　　对此，医院辩称，钛板外露是因为黄女士左上颌骨的客观情况造成的，医院购买的钛板三证齐全，产品验收合格，医院有该产品齐全的登记表备案。钛板的生产厂家也辩称该公司生产的产品证照齐全，不存在质量问题。

　　钛板到底有没有质量问题，第二次手术中拆下的钛板成为了关键证据。据黄女士讲，当时在进行拆除钛板的手术前，她曾向医院要求拿回拆除的钛板，可医院术后却以找不到为由拒绝交还钛板。而对黄女士的说法，医院则称当时黄女士并未提出要保留拆除的钛板，根据相应规定，拆除的钛板属于医疗废弃物，已经处理。

　　在向法院起诉前，黄女士还就医院在手术中植入不合格医疗器械向药监部门进行举报，药监部门调查后认为，从对医疗机构的检查中未发现黄女士反映的钛板有质量方面的可疑情况。

　　法院经审理认为，虽然黄女士主张手术中使用的植入钛板有质量问题，但未能提供有效证据加以佐证，而医院已举证证明其系依照规定采购、使用及废弃讼争产品，钛板的生产企业也已举证证明其产品证照齐全合规，并且药监部门也认为检查中并未发现钛板有质量方面的可疑情况。最终法院一审驳回了黄女士的诉讼请求。

　　一审宣判后，黄女士不服提出上诉，二审维持了一审判决。

　　留观病人观察缺位

　　医院被判承担次责

　　李先生的妻子严女士因为身体不适不慎摔倒而被送进了医院的急诊室。当时，严女士被诊断为头部外伤并有甲亢和糖尿病，医生对她进行了保守治疗，并留院观察。

　　李先生称妻子被送到急诊室后第二天下午，病情突然发生变化，医生为其注射了胰岛素，期间未进行其他治疗和诊断。到了次日早上6点多，李先生发现妻子已昏迷，便马上通知医生，医生为李先生的妻子测量血糖但未能测出，一个小时后再次测血糖为1.18，期间医生仍然没有进行有效的抢救，直至早上8点多，白班医生上班后，妻子才被送入抢救室进行抢救。最终李先生的妻子因抢救无效宣告死亡。

　　李先生认为，妻子入院时神智清晰，但经医院诊治后，血糖急剧升高，医生对其使用胰岛素降血糖，未对患者用药情况进行观察，由于医务人员治疗不当、抢救不及时，导致他的妻子病情恶化直至死亡，因此要求医院赔偿21万元。

　　医院则辩称，患者当时入住被告医院的急诊室，院方已告知需家属对患者进行陪伴，患者家属发现患者血糖低时未及时通知被告，诊治医生在发现患者血糖低时已注射了葡萄糖并将其送往抢救室，并非等白班医生上班后才对患者进行抢救。

　　法院审理后认为，作为专业的医疗机构，医院对病人的病情发展应当作出正确的诊断，并施以正确的治疗方案及措施。根据医疗事故技术鉴定书的分析意见，医院对于危重留观患者病情严重性预判不足，观察不到位，违反现行医疗常规，未能及时发现病情变化以调整治疗措施，该医疗过失与患者的死亡发生有一定的相关性。患者自身病情的严重性，则是导致不良后果的主要原因。为此，法院认定医院应承担相应的民事责任，赔偿李先生6万余元。

　　■新闻观察■

　　五大问题成医院诊疗行为软肋

　　据黄浦区法院副院长金民珍介绍，在去年该院审结的30件有鉴定结论的医疗纠纷案件中，11件案件被认定为构成医疗事故，超过委托鉴定案件总数的三分之一。另外19件案件中，仅有5件案件法院判决全部驳回患者的诉讼请求。而从这些案件的审理中，该院发现，目前医院在诊疗过程中存在不少软肋。

　　——病历制作不规范。实践中，不少医疗纠纷都起源于病历的制作、修改和保管不规范。如有的病历未能严格按照书写规范进行修改，导致患者或家属认为病历系医生事后涂改或添加，因而在对送检材料进行质证时对病历的真实性提出异议；有的病历存在代书写或代签名的情况，如下级医生代上级医生记录或签名、实习医生代主治医生记录或签名、护士代医生记录或签名，导致患者对病历的真实性产生质疑；有的病历出现医务人员在诊疗记录或检查报告上对患者个人信息的记载不准确，出现“张冠李戴”的现象；有的手术名称书写欠缺规范，导致患者对手术内容的理解及手术行为的实施产生异议。

　　——病情告知有欠缺。出于对患者心理承受能力的考虑，不少医生往往不将病情全面地告知患者，而即使告知也未能重视告知的方式，最终导致患者对医生是否告知存在异议。此外，一些医生对手术风险及手术后可能发生的各种情况或对疾病的特点和发展情况告知不充分，导致患者对手术后产生的并发症认识不足、了解不够，进而产生纠纷。

　　——医患沟通不全面。部分医务人员对患者的询问缺乏耐心细致，个别医生语言不规范，在与患者的交流过程中语言生硬、态度粗暴，尤其是在询问患者过往病史和药物过敏情况时，由于医患之间沟通不足，不仅直接影响治疗效果甚至还可能出现突发情况。

　　——术前准备不充分。有的医生因手术前对病情估计不足，未能制订详细的手术方案及突发情况预案，一旦病情发生变化，则往往缺乏必要的补救措施，一旦处置不及时，就容易出错；有的医生对患者术后观察不到位，未能针对患者病情的变化及时采取有效的治疗措施，延误了治疗的时机。

　　——产前检查不仔细。在一些因产前检查不当而引发的医患纠纷中，医院对孕妇的产前检查不仔细，导致缺陷婴儿出生。在这类纠纷中，虽然医疗事故鉴定结论为缺陷儿的出生与医院的检查行为之间不存在因果关系，但医院的检查未准确地反映胎儿的健康状况，的确给缺陷儿的父母造成了精神损害，使医患之间产生较大矛盾。

　　■法院建议■

　　完善医疗管理机制

　　“受医疗发展水平的局限，任何医疗行为都可能存在一定的风险，因此要完全杜绝医疗纠纷的发生是不现实的。”金民珍认为，应当进一步完善医疗管理机制，从源头上预防和减少医患纠纷。

　　据黄浦区法院的法官介绍，在医患关系中，患者由于医学知识的缺乏而处于相对弱势的地位，因此要建立相互理解、相互信任的医患关系，还需要医务人员在诊治过程中做到问诊仔细、告知详细、治疗谨慎、服务周到。卫生行政管理部门也应进一步严格医师职业资格的年度考核，将医疗事故及医疗差错作为考核内容。

　　鉴于不少医疗纠纷案件虽然不构成医疗事故，但由于医院诊疗行为存在瑕疵而被判承担责任，黄浦区法院建议，医院应当严格按照医疗卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等，强化对各类医疗行为的管理，这是从源头上减少和避免医患纠纷的有效途径。

　　法院还建议，医生应严格按照《医疗机构病历管理规定》的要求制作或修改病历，确保病历书写的及时性、真实性和完整性，并予以妥善保存。对因记录错误确需修改的，应严格按照病历书写及修改要求，切忌随意涂改；在推广使用电子病历的同时，解决好其真实性、及时性和可信性的问题，以预防纠纷或在纠纷发生后减少有关证据的争执。

　　实践中，一些医院在向患者支付赔款后，转而向主治医生及其所在科室追索该笔赔偿款。对此现象，金民珍指出，这种做法不仅影响医生的基本经济利益，更可能导致医生在执业过程中变得日渐谨小慎微，最终使得一些患者失去最佳的救治方案和机会。

　　对此，法院建议可参照设立道路交通事故强制责任保险的做法，建立医疗事故责任强制保险制度。该保险可实行限额赔偿，但限额应以基本上能填补多数医疗事故的损害为限。而对于因医方的重大过失或故意造成的损害，则在限额赔偿之外可要求完全赔偿。

　　金民珍认为，通过建立医疗事故责任强制保险制度，使保险公司转移了医疗机构的部分赔偿责任，此举一方面可免除医生执业的后顾之忧，另一方面也有利于缓解医患关系。